Intake vragenlijst

Vul hier onder de vragenlijst in.

Vul bij elke vraag het antwoord in dat het beste bij u past.
A         Nooit
B         Enkele keer
C         Regelmatig
D         Altijd

Naam:

Email:

Telefoonnummer:

Nuttigt u meer dan 2 alcoholische consumpties per dag?

Transpireert u snel?

Voelt u zich fysiek verzwakt?

Indien u maagklachten hebt, verlicht het dan wanneer u een maaltijd nuttigt?

Heeft u lage rug klachten?

Voelt u zich meer ontspannen of kalmer na een maaltijd?

Eet u meer dan 50% van uw totale calorieën per dag na 17:00 uur?

Bent u snel geïrriteerd, boos, ongeduldig of agressief?

Heeft u last van "opboeren"?

Bent u van 's ochtends tot 's avonds futloos en moe?

Behoudt u nog lang na de maaltijd een vol / verzadigd gevoel?

Heeft u last van constipatie (diaree) of obstipatie (verstopping)?

Heeft u concentratieproblemen?

Heeft u moeite met in slaap komen of wordt u midden in de nacht wakker?

Heeft u een te hoog cholesterolgehalte? (ja / nee)

Heeft u last van pijnlijke gewrichten en spieren?

Heeft u last van hoofdpijn?

Heeft u last van blaasontstekingen?

Bent u diabeet? (ja / nee)

Ervaart u een versnelling van het verouderingsproces?

Voelt u zich 1 tot 3 uur na het eten van een maaltijd moe?

Heeft u last van winderigheid?

Heeft u last van een minderwaardigheidsgevoel?

Merkt u in geval van hoofdpijn dat deze verlicht wanneer u iets zoets eet?

Heeft u last van huidirritaties en/of huidallergieën?

Heeft u een droge huid, broos haar en/of zwakke nagels?

Heeft u een verhoogde bloeddruk met "stress" als mogelijke oorzaak? Ja /nee

Rookt u meer dan 5 sigaretten per dag?

Gebruikt u hard en/of soft drugs?

Slaapt u minder dan 8 uur per nacht?

Gebruikt u pijn en/of ontstekingsremmers?

Heeft u last van een slechte adem en/of zure smaak in de mond?

Bent u gestresst?

Heeft u last van maagklachten wanneer u emotioneel geraakt bent

Eet u dagelijks geraffineerde suikers en koolhydraten zoals koekjes, cake, snoep etc.?

Komt u na het volgen van een dieet meer kilo's aan dan u bent afgevallen tijdens het diëten?

Heeft u witte vlekjes op uw nagels?

Heeft u last van schimmels?

Bent u snel emotioneel en in tranen?

Bent u intollerant voor bepaalde voedingsmiddelen?

Heeft u last van geheugenverlies?

Heeft u last van een opgeblazen gevoel na de maaltijd?

Heeft u met name 's avonds behoefte aan koolhydraten?

Voelt u zich midden op de dag moe of uitgeput?

Heeft u de gewoonte om het glas "half leeg" te zien in plaats van "half vol"?

Heeft u een te hoge bloeddruk? Ja / nee

Heeft u (of hebben uw familieleden) een geschiedenis met hart en vaatziekten en/of diabetes?

Heeft u last van een verminderde smaak en/of reuk?

Heeft u regelmatig dorst?

Maakt u zich snel zorgen?

Heeft u last van acne?

Heeft u een verminderde libido (seksuele behoefte)?

Slaat u maaltijden over, en met name het ontbijt?

Heeft u een stressvolle thuis- en/of werksituatie?

Heeft u last van nachtelijk zweten?

Merkt u dat u geïrriteerd en kribbig wordt wanneer u een maaltijd heeft gemist?

Heeft u last van botontkalking?

Heeft u een vette huid?

Gebruikt u medicijnen?

Heeft u last van striae?

Gebruikt u dagelijks zoetstoffen (bijv. aspartaam)?

Heeft u verminderde spierkracht?

Sport u minder dan 2 uur per week?

Heeft u blauwe kringen onder uw ogen?

Herstelt u slecht van uw dagelijkse activiteiten en/of van het beoefenen van sporten?

Bent u depressief?

Heeft u gedurende de dag wisselende energie niveaus?

Heeft u last van infecties?

Heeft u in de ochtend koffie nodig om op gang te komen?

Heeft u meer dan 10 kilogram overgewicht? Ja / nee

Komen er vormen van kanker voor in uw familie?

Heeft u last van stijve gewrichten?

Gaat u na 24:00 naar bed?

Heeft u last van maagklachten zonder aantoonbare oorzaak?

Voelt u zich trillerig of beverig wanneer u langere tijd niks heeft gegeten?

Heeft u last van koude handen en/of voeten?

Ervaart u een verminderde motivatie tot maximale inzet (competitiedrang)?

Ervaart u een afname van spiermassa?

Krijgt u meer energie wanneer u beweegt?

Heeft u last van overmatige lichaamsgeuren?

(PARQ) Is er ooit door een arts geconstateerd dat u last van hart- en vaatziekten heeft en dat u alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts moet uitvoeren?

(PARQ) Heeft u pijn op de borst tijdens lichamelijke activiteit?

Heeft u in de afgelopen maand last gehad van pijn op de borst in rust?

Verliest u uw balans als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens?

Heeft u bot- of gewrichtsaandoeningen zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning?

Gebruikt u momenteel medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven (bijvoorbeeld plaspillen) in verband met uw bloeddruk of voor uw hart?

Is er een goede reden die nog niet is genoemd waardoor u niet mee zou kunnen doen aan een activiteiten programma?

Ik vind het goed dat mijn gegevens worden opgeslagen om mij te benaderen voor de (start)informatie.

Corona

Sporten en bewegen is hartstikke goed voor je!

Lees meer

Meer nieuws

Online Coaching

Met het online coaching programma van PhysIQ ontvang je jouw persoonlijke trainings- en voedingsadvies digitaal en ga je hier zelfstandig mee aan de slag.
Read more
Personal Training

Start nu bij PhysIQ met Personal Training
meer informatie